Директору ФГБНУ НИИМЧ	
	профессору, д.м.н. Л.М. Михалевой	
	     от выпускника	
		
	                                             (наименование ВУЗа полностью)
	
	          факультет
	
	год выпуска__________________________________	

	(фамилия, имя, отчество)	
Дата рождения: «____» ______________ 19_____г.
Гражданство: Российская Федерация

Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина Российской Федерации: серия__________ номер_______________, выдан______________________________________
_____________________________________________________дата выдачи:_______________
СНИЛС_________________________________________________________________________
Почтовый адрес: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Контактный телефон: _____________________________________________________________
Электронный адрес: ______________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе по программам высшего образования – программам ординатуры по следующим условиям поступления, в соответствии с указанными приоритетами:

Специальность	Условия поступления*	
Патологическая анатомия	

	
*Условия поступления:
- в рамках контрольных цифр приема по свободному конкурсу;
- за счет установленной квоты целевого приема Министерства здравоохранения (с указанием названия республики, края, области) или другого органа управления здравоохранением (ФМБА, ФСИН);

- по договору об оказании платных образовательных услуг.  

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям: (для лиц, не подлежащих аккредитации специалиста в 2021-2022 году,  или желающих сдать вступительные испытания в ординатуру _______________________________
                                                                                                                               (подпись)
Прошу учесть в качестве результатов вступительного испытания результат первого этапа первичной аккредитации (для лиц, подлежащих аккредитации специалиста в 2021-2022 году) ___________________________________________
                                            (подпись)	
Прошу учесть мои индивидуальные достижения:	
Достижение	Подтверждающий документ(с указанием номера, даты выдачи, кем выдан)	Количество начисленных баллов	

			

			

			

О себе сообщаю следующие сведения:
Место рождения: _________________________________________________________________
Пол: ______________________________
Полных лет: _______________________
Документ о полученном образовании: Диплом специалиста серия _________ номер_________
Документ о полученном образовании предоставлен: лично,           по доверенности
                                                                                                                                                      подчеркнуть
Свидетельство об аккредитации специалиста__________________________________________
Выписка из итогового протокола заседания аккредитационной комиссии о признании поступающего прошедшим аккредитацию специалиста_____________________________________________________________________

Сертификат специалиста (при наличии) серия______________номер____________________, специальность______________________________________, выдан_______________________
___________________________________________________, дата выдачи_________________

Трудовой стаж (с указанием реквизитов документа, подтверждающего данные)__________
_______________________________________________________________________________

В общежитии на период обучения: нуждаюсь        /         не нуждаюсь 
                                                                                                            подчеркнуть
Способ возврата поданных документов в случае не поступления и предоставления оригинала документов: ____________________________________________________________________
Дата подачи заявления «_______» __________________ 2021 г.	____________________
(подпись абитуриента)	
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С наличием свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами приема граждан на обучение по программам ординатуры на 2021-2022 учебный год в ФГБНУ НИИМЧ, в том числе с правилами подачи апелляции по результатам вступительного испытания ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Обязуюсь представить согласие о зачислении не позднее 18 августа 2021 года	____________________
(подпись абитуриента)	
С датой завершения приема документов и согласия о зачислении  18 августа 2021 года ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Согласен(а) на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
№152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(подпись абитуриента)	
Достоверность сведений в данном заявлении и подлинность документа о предшествующем образовании подтверждаю	____________________
(подпись абитуриента)	
Подтверждаю, что при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр (бюджет) отсутствует диплом об окончании ординатуры/интернатуры по той же специальности	____________________
(подпись абитуриента)